Cuestionario pre-consulta

Marga Díaz · Química Dietética Integrativa PNI

Bienvenid@

Hola, me alegra mucho que estés aquí y gracias por tu confianza. Este cuestionario es nuestro punto de partida: cuanto mejor te conozca antes de vernos, más podremos centrar la primera consulta en ti y en lo que de verdad te importa. Tómatelo con calma — se rellena en entre 15 y 30 minutos según la complejidad de tu caso, y puedes pausar y seguir cuando quieras (se guarda solo). Solo es obligatorio lo marcado con *; lo demás, lo que puedas: ya lo ampliaremos en la consulta, con tus palabras.

Tip: en los campos de escribir puedes dictar con el micrófono de tu teclado en vez de teclear.

Protección de datos. Este cuestionario recoge datos de salud. Marca la casilla para continuar y, antes de la primera visita, recuerda rellenar y firmar el consentimiento informado y la protección de datos. He leído y acepto el tratamiento de mis datos de salud. *

Datos personales

Nombre y apellidos *

Población / Provincia *

Email *

Profesión *

Teléfono *

Peso (kg) *

Fecha de nacimiento *

Altura (cm) *

Sexo / etapa vital * determina las preguntas específicas que verás

Hombre Mujer · fase fértil (con ciclo) Mujer · perimenopausia o menopausia

1 Motivo y síntomas

Motivo de la consulta y qué te gustaría conseguir * qué te trae y cuál es tu objetivo al venir

Síntomas actuales * qué pasa, desde cuándo, qué lo mejora o empeora

2 Historia clínica

Diagnósticos médicos confirmados enfermedades ya diagnosticadas por un médico

Otras enfermedades pasadas o actuales indica el año si puedes

¿Cirugías o ingresos hospitalarios?

Sí No

Medicación actual nombre, dosis y toma

Si son muchos medicamentos, puedes adjuntar una foto al email en vez de escribirlos.

Suplementos actuales nombre, marca y dosis de cada uno (importante)

Si tomas varios, puedes adjuntar una foto al email en vez de escribirlos todos.

Antecedentes familiares padres, hermanos, abuelos

Infancia Tipo de nacimiento

Vaginal Cesárea Prematuro

Lactancia

Materna exclusiva Fórmula Mixta No lo sé

Otros

Infecciones recurrentes Bastantes antibióticos

3 Hábitos dietéticos

Patrón de alimentación *

Omnívora Vegetariana Vegana Pescetariana Carnívora Otro

¿Sigues alguna dieta específica o de exclusión? marca las que apliquen

Sin gluten Sin lactosa Sin fructosa/sorbitol Baja en FODMAP Paleo Cetogénica / Keto Ayuno intermitente Otra

¿Cuál es tu objetivo? *

Salud Perder grasa Ganar peso / masa muscular Otro

¿Qué comidas haces al día? marca las que hagas; al marcarlas indica la hora

Desayuno

Media mañana

Comida

Merienda

Cena

Recena

¿Qué sueles comer en un día normal? desayuno, comida, cena y picoteos, a grandes rasgos

Alimentos que consumes con más frecuencia

Alimentos que no te gustan y nunca comes

¿Intolerancias alimentarias diagnosticadas? si tienes, ¿cuáles?

¿Alergias alimentarias diagnosticadas? si tienes, ¿cuáles?

¿Algún alimento que notes que te sienta mal? ¿cuál y por qué?

¿Pan a diario?

Sí No

¿Café a diario?

Sí No

Solo Con leche Con bebida vegetal

4 Salud digestiva

Síntomas digestivos marca los que tengas

Reflujo Ardor Hinchazón Eructos Gases Náuseas Digestiones lentas Gastritis Dolor / cólicos Estreñimiento Diarrea H. Pylori Plenitud constante Otros

Si tienes gases, ¿cómo son?

Con olor Sin olor Se acumulan y no salen

¿Sudoración nocturna excesiva sin motivo? no por menopausia

Sí, la tengo

¿Cómo vas al baño? * marca las que apliquen

Cada día (1 o más veces) Cada 2-3 días Menos de 2 veces/semana Patrón errático (estreñimiento/diarrea) Necesito laxantes

¿Cómo suelen ser tus heces? fíjate en la escala de Bristol y marca el tipo

Tipo 1. Bolitas sueltas y duras
Tipo 2. Salchicha grumosa
Tipo 3. Salchicha con grietas
Tipo 4. Salchicha lisa y blanda (ideal)
Tipo 5. Trozos pastosos, bordes definidos
Tipo 6. Trozos pastosos, bordes irregulares
Tipo 7. Acuosas, líquidas

¿Quieres comentar algo más sobre tu salud digestiva? opcional

5 Hábitos de vida

¿Fumas?

Sí No Lo dejé

Alcohol

Nunca Ocasional Fin de semana A diario

Sueño marca lo que aplique

Duermo del tirón Me cuesta dormir Me despierto por la noche No me levanto descansad@

Hora de dormir

Hora de despertar

Actividad física

Hago ejercicio No hago ejercicio

Satisfacción y estrés

Satisfacción con tu vida (1-10)

¿Sientes mucho estrés?

No Laboral Familiar Ambos

Ansiedad Depresión

6 Sistema inmune

Marca lo que corresponda al marcar cualquier opción se abre un espacio para detallar Alergias / atopia

Alergias Asma Rinitis Urticaria

Infecciones de repetición

Sinusitis frecuente Otitis frecuente Bronquitis frecuente Resfriados frecuentes Garganta frecuente Infecciones urinarias

Virus / reactivaciones

Herpes Herpes zóster VPH Mononucleosis / EBV COVID persistente

¿Qué tipo de herpes?

Labial Genital

Otros signos inmunes

Candidiasis Parásitos Febrícula frecuente Ganglios inflamados Aftas recurrentes

¿Dónde tienes la candidiasis?

Oral Intestinal Vaginal

Autoinmunidad

Enfermedad autoinmune diagnosticada

Aclaración sobre lo que has marcado arriba desde cuándo, frecuencia, tratamiento; si hay autoinmune, indica cuál

7 Riñón, hígado, tiroides y dolor

Marca lo que notes

Calambres Orino de noche Mucha sed Fatiga Dolores de cabeza Molestan olores fuertes Exposición a tóxicos Sensibilidad química leve Sensibilidad química múltiple (SQM)

Presión arterial

Normal Baja Alta

¿Cuánta agua bebes al día?

Menos de 1L 1L (4-5 vasos) 1,5L (6-7 vasos) 2L (8 vasos) Más de 2L

¿Qué tipo de agua bebes?

Mineral Del grifo Filtrada

Tiroides Diagnóstico / pruebas

Valores alterados (TSH/T4/T3) Tomo medicación tiroidea Hashimoto Graves-Basedow Nódulos / bocio

Síntomas de tiroides lenta (hipo)

Manos/pies fríos Intolerancia al frío Estreñimiento Dificultad para perder peso

Síntomas de tiroides acelerada (hiper)

Intolerancia al calor Palpitaciones / taquicardia Nerviosismo / ansiedad Pérdida de peso sin causa Sudoración excesiva Insomnio

¿Sufres algún dolor?

Sí No

Articular (dolor o inflamación) Muscular Fibromialgia Es crónico

Tensión y bruxismo marca lo que notes

Bruxismo (rechinar los dientes) Tensión mandibular / cervical Tensión de hombros / espalda

8 Piel, cabello y uñas

Cabello marca lo que notes

Fino / frágil Seco Graso Crecimiento lento Canas prematuras Caída de cabello excesiva

Sobre la caída — ¿qué patrón?

Difusa En zonas / redondeles Entradas / coronilla Otros

¿Coincide con algo?

Tras un parto Dieta estricta Estrés fuerte Enfermedad / fiebre Cambio hormonal Problemas digestivos

Piel marca lo que notes

Seca Grasa Mixta Sensible / reactiva Acné Rosácea Dermatitis Dermatitis atópica Eccema Psoriasis Picor Manchas / melasma Apagada Cicatrización lenta Moratones fáciles

¿Dónde tienes el picor?

Anal Cuero cabelludo Corporal / generalizado

Uñas marca lo que notes

Frágiles / se rompen Estrías / surcos Manchas blancas Hongos Crecimiento lento Forma de cuchara

¿Algo más sobre tu piel, cabello o uñas? opcional

9 Ciclo menstrual

Aparece porque has indicado "Mujer · fase fértil".

Tus ciclos son *

Regulares Irregulares

¿Cómo son tus reglas?

Sin dolor Con algo de dolor Con mucho dolor Sangrado abundante Coágulos grandes Spotting

Edad de tu primera regla (menarquia)

¿Diagnóstico ginecológico?

SOP (ahora SOMP) Quistes ováricos Endometriosis Adenomiosis Miomas Síndrome premenstrual acusado Dificultad embarazo

¿Qué síntomas premenstruales tienes?

Irritabilidad / cambios de humor Ansiedad Tristeza / llanto fácil Hinchazón / retención Dolor de pechos Antojos de dulce Dolor de cabeza Acné premenstrual Cansancio

Duración del ciclo días entre reglas

Duración del sangrado días

¿Usas anticonceptivos hormonales (o DIU de cobre)?

Sí, ahora En el pasado Nunca

¿Quieres añadir algo más sobre tu ciclo? opcional

9 Perimenopausia / Menopausia

Aparece porque has indicado "Mujer · perimenopausia o menopausia".

Actualmente estás en *

Perimenopausia Menopausia

¿Desde cuándo? aprox. cuándo empezaron los cambios o la ausencia de regla

Síntomas marca los que tengas

Sofocos Sudoración nocturna Insomnio Cambios de humor Ansiedad / ánimo bajo Aumento de peso Sequedad vaginal Baja libido Osteoporosis Niebla mental Palpitaciones

¿Terapia hormonal sustitutiva (THS)?

Sí No

¿Diagnóstico ginecológico (actual o pasado)?

SOP (ahora SOMP) Quistes ováricos Endometriosis Adenomiosis Miomas Histerectomía / cirugía

Otros antecedentes ginecológicos opcional

9 Salud hormonal masculina

Aparece porque has indicado "Hombre".

Marca lo que notes

Libido baja Dificultades de erección Fatiga Pérdida de masa muscular Grasa abdominal Chorro débil al orinar Orino mucho de noche Cambios de humor

¿Diagnóstico de próstata u hormonal?

Sí No

10 Para terminar

¿Has acudido a otros profesionales por este motivo? ¿quiénes y cómo te ayudaron?

¿Cómo nos has conocido?

Recomendación Redes sociales Google Otro

¿Qué pruebas te han hecho? marca las que tengas

Gastro/Colonoscopia H. pylori Intolerancias Celiaquía SIBO Microbiota Analítica reciente Otras

¿Algo más que quieras contarme? opcional

Casi listo. Pulsa Descargar mis respuestas y envíame el archivo (Word) a consulta@margadiaz.com, junto con tus analíticas o pruebas en formato digital. Si todavía no has firmado el consentimiento informado y la protección de datos, recuerda hacerlo antes de la primera visita. ¡Gracias y nos vemos pronto!