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SIBO: Diagnóstico y tratamiento desde un enfoque integrativo

Introducción

En artículos anteriores (artículo) hemos explicado algunos aspectos de forma profunda sobre una de las disfunciones digestivas más encontradas en nuestras consultas, el SIBO. Por ello, ya expusimos su definición, en qué consiste, en qué formas se presenta, qué puede ocasionar padecer SIBO, con qué síntomas puede presentarse y posibles causas que puede llevar a padecerlo.

En este otro artículo que también dedicaremos al SIBO, además de explicar un poco más en detalle los mecanismos que subyacen al SIBO, abordaremos otros temas relacionados como qué pruebas de “diagnóstico” se usan en la actualidad y sus limitaciones, y los posibles abordajes terapéuticos desde la medicina convencional y desde la medicina integrativa.

Comenzaremos con una pequeña introducción.

CUANDO HAY EQUILIBRIO Y TODO ESTA BIEN

La homeostasis intestinal (equilibrio) la mantiene el peristaltismo, la barrera ácida (ácido clorhídrico) del estómago, el efecto protector de la los microorganismos comensales y la continencia de la válvula ileocecal, principalmente.

Estos son mecanismos protectores a nivel anatómico y funcional que impiden la colonización excesiva de microorganismos en el intestino delgado y los componen, principalmente, el jugo gástrico, la bilis, las enzimas proteolíticas del páncreas, la integridad de la mucosa intestinal y sus secreciones, la capa de moco, la válvula ileocecal que es una barrera que impide la traslocación y el sistema inmune (la IgA impide la traslocación). Incluso, estos mecanismos de defensa determinan el número y tipo de bacterias que se encuentren en el intestino delgado.

Cualquier alteración de estos mecanismos anatómicos y/o funcionales en el individuo modifica la microbiota, principalmente, del intestino delgado.

Sabemos que cualquier proceso que interrumpa el equilibrio de la microbiota del intestino delgado puede conducir al desarrollo de SIBO/IMO/SIFO, dependiendo del microorganismo prevalente.

Como consecuencia del desbalance de la microbiota en esta zona, se produce fermentación aumentada, inflamación de la mucosa intestinal y malabsorción de nutrientes, derivadas del SIBO (escuchar episodio 8)

CUANDO LOS MECANISMOS PROTECTORES FALLAN Y EL SIBO APARECE

Los diferentes mecanismos activos que se asocian con un crecimiento excesivo de bacterias.

  • Desórdenes en los mecanismos protectores antibacterianos (hipoclorhidria, insuficiencia pancreática exocrina, síndromes de inmunodeficiencia).
  • Anormalidades anatómicas (obstrucciones en el intestino delgado, divertículos, fistulas o resección de la válvula ileocecal).
  • Desórdenes de la motilidad.

Clasificación de las diferentes causas de SIBO

Las diferentes causas de SIBO se pueden clasificar de la siguiente manera, según el mecanismo protector que esté fallando:

  • Fallo en la barrera de ácido gástrico
  • Fallo en el aclaramiento o limpieza del intestino delgado
  • Alteraciones anatómicas en el sistema digestivo
  • Deterioro de la inmunidad tanto a nivel sistémico como a nivel local

Fallo de la barrera de ácido gástrico

El 99% de todas las bacterias en el estómago mueren en 5 minutos bajo un ambiente fisiológico de pH gástrico. La pérdida de la barrera protectora del ácido gástrico por cualquier causa, puede causar SIBO.

Se sabe que, en ausencia de ácido gástrico, se puede llegar a albergar las mismas especies bacterianas en el estómago y el intestino delgado proximal.

La hipoclorhidria puede ocurrir como consecuencia de envejecimiento debido a gastritis atrófica pero como comentamos en el episodio número 10 con Pau Oller, donde hablábamos de la relación entre el sistema digestivo y la tiroides, esto puede ocurrir también como consecuencia de un hipotiroidismo mal regulado.

Por otro lado, la infección por Helicobacter pylori en el estómago puede causar gastritis atrófica, lo que resulta en una reducción de la producción de ácido gástrico. De la Helicobacter pylori hablamos también largo y tendido en el episodio número 9 con la Dra. Ollala Otero.

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son potentes inhibidores de la secreción de ácido gástrico y se ha visto que pueden aumentar el pH gástrico en 2 unidades (en personas con H. pylori negativa), lo que da como resultado un aumento de 50 a 100 veces de la colonización de bacterias del estómago. Sin embargo, en personas con H pylori positiva, cuando la infección coexiste con IBP, el aumento del pH gástrico es aún mayor, 4 unidades, lo que resulta en la eliminación de la barrera de ácido gástrico y un aumento de las bacterias gástricas hasta 1000 veces.

La falta de limpieza en el intestino delgado

El mecanismo fundamental para controlar las bacterias del lumen del intestino delgado es la acción de limpieza mecánica coordinada, el peristaltismo del intestino delgado, que barre las bacterias antes de que éstas puedan llegar a realizar una colonización significativa. Las contracciones del complejo motor migratorio (MMC) comienzan a ocurrir a partir de las 3-4 horas de la última ingesta y se van sucediendo cada 90-120 minutos durante el estado de ayuno para barrer el intestino delgado y limpiar los restos de comida de la digestión.

Este mecanismo de depuración intestinal es una función de las células intersticiales de Cajal, hay asociación eléctrico-mecánica entre las células intersticiales de Cajal del sistema nervioso entérico y el músculo liso intestinal. Cualquier condición primaria o adquirida que interrumpe estos procesos como por ejemplo, neuropatías y miopatías viscerales o la existencia de autoinmunidad contra estas células de Cajal, pueden afectar a la motilidad del intestino delgado e impedir esta limpieza.

Cuando la peristalsis intestinal está intacta, tanto durante el proceso digestivo como interdigestivo, las bacterias se transportan rápidamente de forma anterógrada, resultando en bajas cantidades de bacterias en el intestino delgado.

Sin embargo, algunos pacientes pueden tener fallo tanto del ácido gástrico, como de la barrera y motilidad del intestino delgado, lo que puede derivar en SIBO.

Alteración anatómica del intestino delgado

La existencia de anomalías anatómicas o haber pasado por pequeñas cirugías del intestino puede provocar estasis bacteriana (estancamiento) y/o alterar los mecanismos de protección. Los divertículos, por ejemplo, en la zona duodenal y yeyunal o la estenosis del intestino delgado, como la que puede darse en la enfermedad de Chron, o cirugías del tracto gastrointestinal que crean un asa ciega intestinal o la resección de la válvula ileocecal o colectomías/ileostomías están asociados con un mayor riesgo de SIBO.

Inmunodeficiencia local y sistémica

Trastornos asociados con una respuesta anormal de anticuerpos o células T puede aumentar el riesgo de SIBO, deficiencias en IgA o IgG3…

DIÁGNOSTICO DE SIBO

Para el diagnóstico de SIBO, realizando una correcta anamnesis se puede valorar si es probable que estemos ante un SIBO. Muchos profesionales de la salud se apoyan de pruebas que corroboren su hipótesis diagnóstica, estas pruebas pueden resultar de utilidad, pero siempre y cuando se consideren pruebas complementarias y no pruebas diagnósticas por sí mismas, porque como veremos, estas pruebas tienen sus limitaciones.

Se sugiere, el uso de pruebas del aliento en pacientes con SII, en pacientes sintomáticos con sospechas de trastornos en la motilidad, dolor abdominal, gases, hinchazón y/o diarrea, y para verificar el crecimiento excesivo de productores de metano (IMO) en pacientes sintomáticos con estreñimiento.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA SIBO

Hablaremos de dos pruebas.

1) ASPIRADO DUODENAL/YEYUNAL

MÉTODO DE MEDICIÓN DIRECTO

Este método en la práctica es poco utilizado, debido a su carácter invasivo, además tiene un hándicap, ya que la toma de muestra para el análisis se ciñe a las zonas del intestino de donde se recoge la muestra, por lo tanto, no siempre se obtiene una muestra representativa. De la muestra tomada, se hace un recuento de las colonias bacterianas, actualmente si se contabilizan más de 10UFC/ml se considera SIBO. Esta prueba es la gold estándar para el diagnóstico de SIBO, aunque es ampliamente usada en investigación, en el día a día a nivel clínico no se usa, por su escasa practicidad, alto coste y carácter invasivo ya que requiere la intubación del paciente.

2) TEST DEL ALIENTO O TEST DE SIBO

METODO DE MEDICIÓN INDIRECTO

Existe otro método mucho más popular, por ser relativamente barato, no invasivo, fácil de recoger y analizar la muestra y está ampliamente disponible, es el test del aliento o el test de SIBO. Además, estos test se venden en forma de kit incluso, en el que el propio paciente puede realizar la auto-recogida de las muestras, pero sin embargo se trata de un método de medición indirecto y debe de tenerse en cuenta ciertos aspectos importante para su interpretación, que comentaremos más adelante, ya que esta prueba tiene sus limitaciones y hay que saber interpretarla de manera adecuada.

¿En qué consiste el test del aliento o el test de SIBO?

Imagen que explica como llegan los gases a expirarse a través del aliento

Se basan en la ingesta de una cantidad fijada de un sustrato, un carbohidrato, un azúcar, como lactulosa o glucosa (suelen ser o 50-75 g de glucosa o 10 g de lactulosa en 200-250 ml de agua). El sustrato más utilizado es la lactulosa, que es un disacárido constituido por galactosa y fructosa que se caracteriza por no poder ser absorbido por nuestro sistema digestivo.

Se toma una muestra basal del aliento antes de la ingesta del sustrato, luego se ingiere el sustrato y se van realizando mediciones del gas exhalado en el aliento a diferentes intervalos de tiempo, cada 15-30 minutos (15 minutos para la glucosa y 30 minutos para la lactulosa), concretamente se mide el gas hidrógeno y el gas metano.

La duración total de la prueba son 120-180 minutos (120 minutos para glucosa y 180 minutos para lactulosa), a lo largo de las cuales se van tomando las muestras en los intervalos de tiempo mencionados.

Con los resultados se genera una tabla de valores y una gráfica (en el eje X se refleja el tiempo en minutos y en el eje Y la concentración del H2 y el CH4 en ppm).

Fundamento teórico de la prueba del aliento

1) Las células humanas son incapaces de producir gas hidrógeno y metano

2) El sustrato que normalmente se utiliza, la lactulosa, se caracteriza por no poder ser absorbido por nuestro sistema digestivopero si metabolizado/fermentado por las bacterias que colonizan nuestro tracto gastrointestinal, produciendo gases (esto es lo mismo que pasa cuando ingerimos carbohidratos fermentables a través de la alimentación)

3) Después de la ingestión de la lactulosa y su paso por el trato digestivo exponiéndose a las bacterias de nuestro intestino, éstas lo fermentarán rápidamente para producir gas hidrógeno junto con ácidos grasos de cadena corta (SCFA). Este hidrógeno es utilizado por las arqueas, metanogénicas, como sustrato para la producción de metano, pero también puede utilizarse por las bacterias reductoras de sulfatos (BRS) para producir compuestos azufrados, como el H2S.

4) Si estos gases se pueden detectar en muestras de aliento, es porque, además de que los microorganismos presentes en nuestro intestino son capaces de metabolizar/fermentar ciertos azúcares/carbohidratos y generar estos gases, luego éstos posteriormente se absorben en el torrente sanguíneo y, por último, se espiran a través de los pulmones.

Sabiendo todo esto, se han desarrollado las pruebas del aliento basadas en ingerir estos azúcares, que nosotros no podemos absorber, pero nuestras bacterias los fermentan generando gases: CO2, H2, CH4 y H2S, que posteriormente exhalaremos en nuestro aliento y podremos medir utilizando un analizador.

En individuos sanos, la lactulosa ingerida pasa por el intestino delgado hasta que alcanza el colon y allí, es metabolizada por las bacterias del colon. Esto es identificado en la gráfica del test por un pico tardío, después de 90 minutos, de hidrógeno contenido en el aliento.

En pacientes con SIBO, hay un aumento temprano de alguno de estos dos gases, hidrógeno o metano, antes de estos primeros 90 minutos, que indican la existencia de mayor cantidad de bacterias en el tramo del intestino delgado que aprovechan y fermentan estos azúcares que se han ingerido, seguido de otro pico más tardío cuando el sustrato ingerido ya llega al colon y es metabolizada por bacterias de esta otra zona del intestino, esto es conocido como el doble pico.

Por tanto, en el sobrecrecimiento bacteriano, se suelen observar dos picos, uno dentro de los 90 minutos y el otro entre los 120 y 180 minutos después de ingerir el sustrato (aunque no siempre es así). El primero representa la fermentación de la lactulosa en el intestino delgado. El pico tardío corresponde cuando el sustrato llega al colon.

Valores de referencia para considerar test positivo

Un aumento en las concentraciones de hidrógeno en muestras de aliento por encima de 20 ppm antes del minuto 90-120 min (cuando todavía el sustrato no ha alcanzado el intestino grueso) y/o un aumento de las concentraciones por encima de 12 ppm de metano en cualquier momento (los microorganismos metanogénicos pertenecen al dominio arquea y también pueden sobrecrecer en el colon y no solo el intestino delgado) facilita un diagnóstico de SIBO y/o IMO, significando que existe sobrecrecimiento en el intestino delgado.

También resultaría como test positivo un sumatorio igual o superior a 15 ppm de ambos gases antes del minuto 120 (hidrogeno y metano). Algunos autores hablan de minuto 120 y otros de minuto 90.

Otros laboratorios sitúan el positivo en una elevación de 20 ppm de hidrogeno o 12 ppm de metano o sumatorio de ambos gases de 15 ppm en referencia al punto más bajo del test antes del minuto 120.

Ejemplo de gráfica obtenida en un TEST DEL ALIENTO con lactulosa (lactitol) para H2 y CH4

Limitaciones del test del aliento o test de SIBO

Es importante recalcar que este método de medición no tiene en cuenta el tercer gas que puede indicar SIBO, el H2S, por tanto, cuidado con test negativos para H2 y CH4 y mucha sintomatología de SIBO, ya que hay un gas que no estamos considerando en el test y que el sobrecrecimiento puede ser en este caso mayoritariamente de bacterias reductoras de sulfatos.

Creemos que lo más importante es hacer prevalecer la clínica por encima de los criterios mencionados, más si cabe cuando se está evidenciando la negatividad del test de lactulosa en individuos con sintomatología y aspirados duodenales positivos.

Además, debemos de tener en cuenta, que ahora ya se considera que no siempre es sobrecrecimiento, sino que podría ser disbiosis, un desequilibrio de los microorganismos en nuestro sistema digestivo.

Para interpretar bien el test debemos de tener en cuenta los factores que influyen y nos pueden dar lugar a interpretaciones erróneas, como son:

Falsos negativos:

  • Antibióticos
  • Tránsitos lentos, estreñimientos
  • Ancianos
  • Opiáceos
  • IBP (pueden disminuir la producción de metano en la prueba)

Falsos positivos:

  • Ingesta del día previo de carbohidratos no absorbibles (fermentables por la microbiota) – mala preparación pre-test
  • Diarrea, heces sueltas
  • Pediátricos
  • EII, celiaquía
  • Laxantes, procinéticos
  • Helicobacter pylori positiva puede aumentar el metano en el test de la lactulosa
  • Bifidobacterium infantis: test de la lactulosa elevando el metano (no el hidrógeno)

Preparación del test del aliento o test de SIBO

Factores que están detrás de alterar la prueba:

  • Antibióticos
  • Laxantes y enemas
  • Dieta
  • Probióticos
  • Procinéticos
  • Tabaco
  • Lavado de boca
  • Ejercicio físico e hiperventilación
  • Factores respiratorios

Existen unas pautas que hay que considerar para realizar e interpretar los resultados de las pruebas del aliento. Antes de las pruebas de aliento, se recomienda que los pacientes:

1) Eviten el uso de antibióticos y colonoscopias durante las 4 semanas previas al test

2) Eviten los laxantes y enemas, probióticos, incluidos los alimentos fermentados, procinéticos y los antibióticos herbales durante 1 semana antes.

3) Eviten el día antes de la prueba, los laxantes, la Betaína HCl, las enzimas digestivas y los alimentos fermentables

4) Los pacientes deben ayunar durante 8-12 horas previas a la realización de la prueba. Además, durante la prueba de aliento, los pacientes deben evitar fumar y minimizar el esfuerzo físico.

5) El ejercicio físico e hiperventilación interfiere con la excreción de H2, por lo que el paciente debe permanecer en reposo durante la prueba.

6) El lavado de boca con una solución de clorhexidina antes de la administración del azúcar, impide la fermentación del sustrato por la microbiota de la cavidad oral, interfiriendo en la prueba.

TRATAMIENTO DEL SIBO

El tratamiento debería incluir la identificación de las condiciones subyacentes que pueden estar provocando la sintomatología.

Desde la medicina convencional

Cuando hay sospecha de SIBO, se suele proponer desde la medicina convencional, la realización de la prueba del aliento, generalmente con lactulosa, para identificar si realmente hay un test positivo para gas hidrógeno y/o metano y si fuera el caso, identificar el tipo de sobrecrecimiento y proponer el tratamiento antibiótico acorde: rifaximina (en caso de test positivo para H2) o rifaximina + neomicina (cuando se el gas que se encuentra elevado es el metano).

Desde la medicina convencional en pacientes sintomáticos y test positivo para SIBO, para erradicar el sobrecrecimiento excesivo y resolver los síntomas, normalmente se sugiere el uso de antibióticos.

Si no se ve un aumento de uno o los dos gases en el test antes del minuto 90, no se considera SIBO y normalmente no se trata. Por tanto, en este caso, estaríamos usando lo que nosotros consideramos una prueba complementaria como prueba diagnóstica en sí misma, lo que es un error. Y como comentamos, el test del aliento es una medición indirecta, que tiene sus limitaciones, que no tiene en cuenta el gas H2S, lo que significa que un test plano para H2 y CH4 con sintomatología compatible no debería descartar SIBO por sí mismo…y que además debemos tener en cuenta ciertos aspectos que pueden dar falsos negativos.

Desde la PNI abordamos este problema con una visión más global

En cuanto a la alimentación:

  • Se eliminan aquellos alimentos que contienen antinutrientes que puedan estar boicoteando la función digestiva.
  • Se propone realizar una dieta FODMAPs flexible En este sentido, se disminuye la cantidad de carbohidratos fermentables ingeridos a través de la dieta, pero sin ser restrictivos y no de forma indefinida, buscando la tolerancia personal y proponiendo una reintroducción en su debido momento. La dieta se hace paralelamente al trabajo más específico para el SIBO que va mejorando la función del sistema digestivo y va calmando los síntomas.
  • Se propone incluir alimentos antimicrobianos: aceite de coco, orégano, tomillo…
  • Espaciar comidas, para dejar trabajar al MMC.

Se hace una anamnesis exhaustiva que busca identificar la causa:

  • Si hay algún patógeno: se elimina
  • Si hay falta de ácido en el estómago, irritación de mucosas, insuficiencia biliar, problemas de motilidad, insuficiencia pancreática exocrina…: se propone un tratamiento específico que dependerá de cada caso.

Tratamiento:

  • Se propone un tratamiento que ayuda a disminuir el sobrecrecimiento, con ciertos herbales (orégano, tomillo, menta), levadura de arroz rojo, berberina, alicina, quebracho, castaño de indias, bismuto… en función del sobrecrecimiento. Incluso, en ciertos casos, podría abordarse mediante terapia probiótica.
  • Se propone tratamiento paralelo o por fases para apoyar los mecanismos que puedan estar fallando.

ERRORES TÍPICOS QUE PODEMOS COMETER EN EL TRATAMIENTO DE SIBO

Cuidado porque en el tratamiento del SIBO pueden cometerse errores que son típicos y no debemos caer en ellos:

1) Realizar un diagnóstico estático y no dinámico:

Si solo nos fijamos en los síntomas y no en los procesos que pueden haber ocurrido y que hayan llevado a la persona al momento en el que está, podemos tratar un SIBO porque nos coinciden ciertos síntomas, pero en realidad puede ser que sea una hipoclorhidria, una infección parasitaria o de levaduras, una EPI.

2) Dar herbales durante demasiado tiempo:

Estos no dejan de ser ATB, aunque sean herbáceos y sean naturales, un sobreuso de ellos puede afectar a nuestra microbiota beneficiosa, llevándonos a una pérdida de diversidad y por tanto, a un posible desequilibrio de la microbiota.

3) Realizar dieta restrictiva durante largo tiempo:

Hacer una dieta FODMAPs o una LOW CARB, ayuda a mantener a raya los síntomas de SIBO, pero no lo soluciona por sí misma. Al disminuir el aporte dietético de fibra fermentable para nuestras bacterias (prebiótica, éstas sufren y la diversidad de la microbiota se ve disminuida), a veces en casos que se lleva largos periodos de tiempo con dietas restrictivas, la reintroducción posterior puede llegar a ser más difícil.

4) Dar por finalizado el tratamiento antes de tiempo

El SIBO tiene muchas recidivas y aunque la mejora sea “relativamente” rápida no debemos de dar el tratamiento por finalizado antes de tiempo.

Una vez solucionado el SIBO, debemos ir recuperando los mecanismos de control que se han detectado que estaban alterados a han conducido al SIBO, así que hasta que estos mecanismos no estén recuperados no debemos dar el tratamiento por finalizado, ya que de lo contrario éste podría volver a presentarse.

Hasta aquí este artículo de diagnóstico y tratamiento de SIBO, puedes ir a escuchar el episodio relacionado con este artículo en ANCESTRAL PODCAST.

Audio del programa (Episodio 11 Ancestral Podcast)

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